โครงการ AIA Smart Network เปิดตัวอย่างเป็นทางการเมื่อ 7 พฤศจิกายน 2025 โดยเอไอเอคัดเลือกโรงพยาบาลเอกชน และสถานพยาบาลของรัฐ เข้าร่วมเป็นโรงพยาบาลเครือข่าย เพื่อยกระดับมาตรฐานด้านและการรักษาพยาบาล และการบริการลูกค้าให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นในทุกๆด้าน ไม่ว่าจะเป็นทีมแพทย์เฉพาะทางผู้ชำนาญการรักษา การลดปัญหาด้านการเคลม และการควบคุมค่าใช้จ่ายส่วนเกิน เพื่อสร้างความสมดุลและยั่งยืนให้กับระบบนิเวศสุขภาพ (Health Ecosystem) ที่ทุกฝ่ายได้ประโยชน์ร่วมกันแบบ win-win-win โดยลูกค้าได้รับสิทธิประโยชน์และความคุ้มครองเพิ่ม โรงพยาบาลมีมาตรฐานการรักษาพยาบาลและการบริการ ขณะที่เอไอเอบริหารจัดการต้นทุนได้อย่างมีประสิทธิภาพ
นายเอกรัตน์ ฐิติมั่น ประธานเจ้าหน้าที่ฝ่ายธุรกิจประกันสุขภาพ Chief Healthcare Officer (CHO) เอไอเอ ประเทศไทย เปิดเผยถึงโครงการ AIA Smart Network ว่า มีที่มาและเป้าหมายใน 3 ประเด็นหลักๆ คือ
ประเด็นแรก อุตสาหกรรมประกันชีวิตเผชิญความท้าทายเรื่องค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น (Medical Inflation) มาอย่างต่อเนื่อง ส่วนหนึ่งเกิดจากการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ที่เกินความจำเป็น โครงการนี้จึงให้ความสำคัญกับการวิเคราะห์เจาะลึกข้อมูล โดยทำงานร่วมกับโรงพยาบาลพันธมิตรที่มีวิสัยทัศน์ตรงกัน ในการมอบบริการและการรักษาที่ได้คุณภาพมาตรฐานในราคายุติธรรม เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายส่วนเกิน ช่วยให้ควบคุมต้นทุนค่ารักษาพยาบาล ทำให้บริษัทสามารถรักษาเสถียรภาพของเบี้ยประกันสุขภาพให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมและเข้าถึงได้ ในระยะยาว
ประเด็นที่ 2 เพื่อแก้ปัญหา “Pain Point” ของลูกค้า ในเรื่องความเชื่อใจ ระหว่างบริษัทประกันและโรงพยาบาล โดยเฉพาะกรณีการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ที่มักมีข้อโต้แย้งเรื่องความจำเป็นในการเป็นผู้ป่วยใน (Admit) ซึ่งเอไอเอจะให้ความสำคัญกับดุลพินิจของแพทย์เป็นหลักเพื่อลดข้อโต้แย้ง
อีกทั้งเพื่อแก้ปัญหาระบบเคลมหรือค่าสินไหม โดยพัฒนาระบบเชื่อมต่อข้อมูลโดยตรงระหว่างเอไอเอและโรงพยาบาล มุ่งเน้นบริการ “ไม่ต้องสำรองจ่าย” (Cashless Claim) สำหรับโรคทั่วไปที่ไม่ซับซ้อน (Simple Diseases) ทำให้การอนุมัติสินไหมรวดเร็ว แม่นยำ มีความโปร่งใสและเป็นมาตรฐานเดียวกัน และลดขั้นตอนการขอเอกสารเพิ่มเติม รวมไปถึงการประเมินค่าใช้จ่ายล่วงหน้า Pre-Authorization เพื่อให้ลูกค้าวางแผนค่ารักษาและทราบความคุ้มครองก่อนเข้ารับการผ่าตัดจริง ซึ่งกำลังเตรียมขยายระบบแบบ Real-time ในโรงพยาบาลบางแห่ง
“ ช่วง 9 เดือนแรก บริษัทพิจารณาเคลมประกันสุขภาพเฉลี่ยกว่า 10,000 เคลมต่อวัน โดยระยะเวลาเฉลี่ยในการพิจารณาเคลมผู้ป่วยนอก ต่ำกว่า 90 วินาที และ 93% ของการเคลมผู้ป่วยนอก ได้รับการอนุมัติรวดเร็วภายใน 18 วินาที ขณะที่ระยะเวลาเฉลี่ยในการพิจารณาเคลมผู้ป่วยในต่ำกว่า 33 นาที และ 34% ของการเคลมผู้ป่วยใน ได้รับการอนุมัติภายใน 1 นาที สะท้อนถึงความมุ่งมั่นและตั้งใจในการพัฒนาระบบ และการดูแลลูกค้าให้ดีที่สุด”
ประเด็นที่ 3 เพื่อรองรับสังคมสูงวัยวัย (Aging Society) โดยวางแผนให้โครงการนี้เป็นโครงสร้างพื้นฐานที่จะช่วยให้เอไอเอ ขยายความคุ้มครองไปยังกลุ่มที่เข้าถึงประกันสุขภาพได้ยาก เช่น ผู้สูงอายุ ที่กำลังมีสัดส่วนเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง รวมไปถึงกลุ่มคนที่เคยเป็นโรคแต่สามารถควบคุมได้และดูแลตัวเองอย่างต่อเนื่อง
ประเด็นที่ 4 เพื่อความยั่งยืนของระบบสุขภาพ โดยเอไอเอตั้งเป้าที่จะเป็นตัวกลางในการควบคุมค่ารักษาพยาบาลให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม เพื่อให้เบี้ยประกันสุขภาพมีความมั่นคงและยั่งยืนสำหรับลูกค้าในระยะยาว ซึ่งเอไอเอเชื่อว่าหากบริษัทประกันหันมาใช้โมเดลนี้กันมากขึ้น โรงพยาบาลต้องปรับตัวหันมาให้ความสำคัญกับมาตรฐานทางการแพทย์ที่เหมาะสม เพื่อให้โรงพยาบาลอยู่ในเกณฑ์ที่บริษัทประกันคัดเลือกให้เป็นเครือข่าย
ยกระดับสิทธิประโยชน์-คุณภาพ-บริการ
สำหรับลูกค้า AIA ทุกคนทั้งลูกค้าเก่าและลูกค้าใหม่ ที่มีกรมธรรม์ประกันสุขภาพหรือสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ สามารถใช้สิทธิ์โครงการ AIA Smart Network ได้ที่โรงพยาบาลคู่สัญญา(ทั้งรัฐและเอกชน) ได้ตั้งแต่ 18 พ.ย. 2568 – 17 พ.ย. 2569 ซึ่งโครงการฯได้ยกระดับมาตรฐานประกันสุขภาพในด้านหลักๆ ดังนี้
1. สิทธิประโยชน์และความคุ้มครอง ลูกค้าที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเครือข่าย AIA Smart Network จะได้รับสิทธิประโยชน์ที่มากกว่าปกติ เช่น เพิ่มวงเงินค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นสูงสุด 20% ต่อรอบปีกรมธรรม์ หรือต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง, เพิ่มจำนวนวันสูงสุดในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลได้นานถึง 365 วัน (ขึ้นอยู่กับผลประโยชน์ของแต่ละหมวด และแต่ละสัญญาเพิ่มเติม) และบริการพิเศษเพิ่มเติม เช่น วงเงินช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD) ในกรณีฉุกเฉินหรือภัยพิบัติในบางพื้นที่
2. คุณภาพและนวัตกรรมการบริการ เอไอเอคัดเลือกโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำ 151 แห่ง และโรงพยาบาลรัฐกว่า 1,000 แห่ง เข้าร่วมโครงการ โดยเน้นมาตรฐานความเชื่อใจ – รักษาด้วยทีมแพทย์เฉพาะทางตามแนวทางการแพทย์ที่เป็นมาตรฐานสากล ความสบายใจ – โดยเชื่อมต่อระบบข้อมูลการรักษากับเอไอเอโดยตรง ทำให้ประสานงานสินไหมรวดเร็วและแม่นยำขึ้น และวางใจ-ด้วยระบบการจัดการที่มีประสิทธิภาพและการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม
ทั้งนี้ลูกค้าเอไอเอ สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้ทั่วประเทศผ่าน AIA+ แอปพลิเคชันศูนย์กลางในการให้บริการลูกค้า AIA Medical Assistant ทั้งการตรวจสอบรายชื่อโรงพยาบาลในโครงการ การตรวจสอบความคุ้มครอง และการดาวน์โหลดหนังสือรับรองเบี้ยประกันเพื่อใช้ลดหย่อนภาษี
“พันธกิจสำคัญของเอไอเอ คือการสนับสนุนให้คนไทยมีสุขภาพและชีวิตที่ดีขึ้นผ่านประกันชีวิตและสุขภาพ ดังนั้นโครงการ AIA Smart Network จึงเป็นกลยุทธ์สำคัญ ที่เอไอเอร่วมกับโรงพยาบาลที่มีวิสัยทัศน์ตรงกัน ยกระดับมาตรฐานสร้างความสมดุลและยั่งยืนให้กับระบบประกันสุขภาพ ซึ่งทุกฝ่ายต่างได้รับประโยชน์ร่วมกัน (Win-Win-Win) โดยลูกค้าได้ความคุ้มครองเพิ่ม โรงพยาบาลมีมาตรฐานการรักษาและบริการ และเอไอเอสามารถบริหารจัดการต้นทุนได้อย่างมีประสิทธิภาพ” นายเอกรัตน์ กล่าวย้ำ
จัดแผน “CS Smart” ช่วยนายจ้างเซฟเบี้ยประกันกลุ่ม
ภาพรวมของ lost Ratio ประกันกลุ่ม ช่วง 2 ปีที่ผ่านมา มีสัดส่วนเพิ่มขึ้นตั้งแต่ 15% ถึง 40% ทุกปี ส่งผลให้เบี้ยประกันกลุ่มเพิ่มขึ้นสูงทุกปี ส่วนหนึ่งเป็นเพราะพนักงานใช้สิทธิ์ช่วงปลายปีก่อนประกันจะหมดอายุ และพบว่ามีการจ่ายยามากกว่าความจำเป็น และเป็นยาสำหรับโรคเรื้อรังมากขึ้น
ดังนั้น เมื่อกลางปี 2568 เอไอเอจึงได้เปิดตัว AIA”CS Smart” หรือ CS Smart Network แผนประกันกลุ่มและสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์รูปแบบใหม่ ที่ออกแบบโดยรวมเอาประกันกลุ่มปกติ (Group Insurance) เข้ากับเครือข่าย AIA Smart Network เพื่อช่วยบริษัทที่เจอปัญหาเบี้ยประกันสุขภาพพุ่งสูงขึ้น ประหยัดเบี้ยประกันผ่านการควบคุมต้นทุนและการบริหารจัดการทรัพยากรทางการแพทย์อย่างยั่งยืน
โดยค่าเบี้ยประกัน AIA “CS Smart” จะมีอัตราถูกกว่าแผนประกันกลุ่มปกติ จากการจำกัดการรักษาในโรงพยาบาลที่เน้นการรักษาตามความจำเป็น ไม่จ่ายยาหรือสั่งตรวจเกินขอบเขต ช่วยชะลอการปรับขึ้นเบี้ยประกันในปีต่อๆไป และช่วยลดพฤติกรรมการรักษาพยาบาลที่ไม่จำเป็น (Abuse) หรือใช้จ่ายเกินความเหมาะสมในช่วงปลายปี
“องค์กรที่มีอัตราการเคลมสูง เราต้องเจรจาให้นายจ้างรับร็ถึงสาเหตุที่ต้องปรับเพิ่มเบี้ย เช่นการเคลมค่ารักษาเกินความจำเป็น พร้อมทั้งเสนอทางออกแผนประกันกลุ่มแบบใหม่ การดูแลสุขภาพพนักงานผ่านโรงพยาบาลเครือข่าย AIA Smart Network จะช่วยชะลอการเพิ่มเบี้ยประกันรายปีให้แก่นายจ้าง ซึ่งได้รับเสียงตอบรับค่อนช้างดี HR สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีกว่าแผนประกันกลุ่มแบบทั่วไป”
Game Changer ธุรกิจประกันสุขภาพ
จากส่วนแบ่งการตลาดประกันสุขภาพในประเทศไทยที่สูงถึง 50% การเคลื่อนไหวของเอไอเอด้วยโครงการ AIA Smart Network โดยมีเป้าหมายเพื่อกำหนดมาตรฐานใหม่การประกันสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นการสร้างระบบนิเวศสุขภาพที่ยั่งยืน (Sustainable Health Ecosystem) ที่เปลี่ยนบทบาท”ผู้จ่ายค่าเคลม” เป็น “พันธมิตรด้านสุขภาพ” และ การควบคุมค่ารักษาพยาบาล (Medical Cost Control) โดยทำงานร่วมกับโรงพยาบาลเพื่อคัดเลือกการรักษาและกำหนดราคาที่เหมาะสม ย่อมส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่ออุตสาหกรรมประกันสุขภาพ ทำให้บริษัทประกันรายอื่นๆต้องเร่งพัฒนาเครือข่ายพันธมิตรและนวัตกรรมการบริการที่ทัดเทียมกัน
คุณชลิดา นครชัย ประธานเจ้าหน้าที่ฝ่ายการตลาด (CMO) เอไอเอ ประเทศไทย เปิดเผยว่า AIA Smart Network จะเป็น Feature หลักสำหรับ Next-Gen Medical Product ในปี 2569 และเป็น Game Changer ของธุรกิจประกันสุขภาพ ซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์ที่ตลาดยังมีความต้องการสูง ขณะที่ฝั่งธุรกิจประกันยังต้องเจอความท้าทายในเรื่องเบี้ยประกัน ทั้งการต่ออายุที่ต้องเพิ่มเบี้ยจากอัตราการเคลมที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง และแบบประกันใหม่ที่อาจมีเงื่อนไขมากขึ้น และเบี้ยประกันที่สูงขึ้น
“ปัจจุบันเบี้ยประกันสุขภาพของธุรกิจประกันในประเทศไทยถือว่าถูกมาก และส่วนใหญ่เป็นผลิตภัณฑ์ที่ออกมาตั้งแต่ Medical Infration ยังไม่สูงเท่าทุกวันนี้ ยกตัวอย่าง ผลิตภัณฑ์เรือธงของเรา AIA Health Happy ออกมาตั้งแต่ปี 2020 ถึงวันนี้ยังไม่เคยปรับเบี้ยเลย ดังนั้นถ้าเราไม่หากลยุทธ์ในการควบคุมการเคลม ถึงที่สุดก็ต้องปรับเพิ่มเบี้ยประกันแน่นอน”
ทั้งนี้ AIA Smart Network เป็นแคมเปญใหม่ที่มีระยะเวลา 1 ปี หากลูกค้าใช้บริการโรงพยาบาลเครือข่ายแล้วไม่นอกใจ จะได้ความคุ้มครองจะเพิ่มขึ้น 20% ซึ่งหากครบเวลาแล้วพบว่าสามารถปรับพฤติกรรมของลูกค้า หรือช่วยลดการเคลมที่ไม่จำเป็นได้จริง เอไอเอก็พร้อมที่จะต่อระยะเวลาแคมเปญให้ยาวออกไปอีก
ในอนาคต AIA Smart Network จะเพิ่มความหลากหลาย เพราะปัจจุบันประกันสุขภาพมีหมวดหลักๆอยู่ไม่กี่หมวด เช่น แยกจ่าย เหมาจ่าย เราจึงมองหา Segment ใหม่ๆ ที่ต้องการความคุ้มครองสูง แต่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมทุกอย่าง เช่น พร้อมจ่ายเองสำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย แต่กังวลเรื่องเจ็บป่วยหนัก ซึ่งอยู่ระหว่างยื่นขออนุมัติจาก คปภ.
และอีกโจทย์ที่อยู่ในแผนงาน คือ การเปิดโอกาสให้กลุ่มคนที่เป็นโรคแล้วแต่อยู่ระหว่างการรักษาและควบคุมโรคได้เช่น ความดันสูง สามารถซื้อประกันสุขภาพได้ ซึ่งเป็นโจทย์ที่ค่อนข้างยากและต้องใช้เวลา เพราะต้องทำงานร่วมกันรีอินชัวร์เร่อ และต้องหาเกณฑ์ที่เหมาะสมที่สุด ให้สามารถนำคนกลุ่มนี้เข้ามาในพูลของเอไอเอ โดยที่ไม่ทำให้พูลกลางเสียไปด้วย
นอกจากนี้ยังปรับปรุงสิทธิประโยชน์ Vitality ให้ทันสมัยเพื่อให้ลูกค้าได้รับสิทธิ์ส่วนลดเบี้ยประกันเร็วขึ้น โดยเน้นเรื่อง Prevention ตอบโจทย์สังคมสูงวัย เพื่อให้คนไทยอายุยืนยาวแบบสุขภาพดี Longitity รวมไปถึงการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) ที่มุ่งเน้นการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว
“การที่เอไอเอ เริ่มดำเนินการเพื่อเป็นต้นแบบบริหารจัดการเครือข่ายโรงพยาบาล เพื่อยกระดับมาตรฐานการประกันสุขภาพ โดยสร้างระบบนิเวศสุขภาพ (Health Ecosystem)ที่ยั่งยืน เชื่อว่าจะเป็นการกระตุ้นให้ภาคอุตสาหกรรมประกันภัยให้ความสำคัญ และเริ่มสร้าง Ecosystem ที่เป็นประโยชน์ต่อผู้บริโภคและภาคธุรกิจในระยะยาวไปพร้อมๆกัน ” คุณชลิดา กล่าวสรุป
